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22/abr/2018

O que são os florais de Bach?

Pesquisadora: Nayara de Salles, Louise Cristina e Mariana Rodrigues Lavinas

Os florais, ou remédios florais de Bach, são extratos líquidos diluídos derivados de diferentes florese podem ser utilizados no tratamento de inúmeras enfermidades. A explicação para o seu efeito no organismo não segue os padrões farmacológicos convencionais, uma vez que se acredita que as essências florais possuem natureza vibracional2. Em tese, a energia vital que existe na flor origina a essência floral, fazendo com que a solução retenha as propriedades das substâncias medicinais dessa parte da planta. Assim, mesmo que as essências florais sejam soluções muito diluídas e que análises quantitativas concluam que não há uma concentração significativa da substância farmacológica em questão, o que importa para se compreender as essências florais é que a energia dessa substância foi transferida para a água da solução. Esse fenômeno chama-se “memória da água”3 e é o mesmo empregado na homeopatia, embora as essências florais não sejam medicamentos homeopáticos.

Florais de Bach

A terapia floral está diretamente relacionada e baseada na visão integral do ser humano (tratamento do indivíduo em sua totalidade, unindo aspectos biológicos a contextos psicossociais) 1,4,5. Ela foi desenvolvida pelo médico britânico Edward Bach, com base nas fontes teóricas tradicionais da homeopatia1, que defendem que há um corpo espiritual além do físico e que para se diagnosticar e tratar uma determinada doença, aspectos mentais e emocionais devem ser levados em consideração, focando a atenção no indivíduo e não apenas na doença. A saúde é entendida, portanto, como um resultado da relação saudável e harmoniosa entre o corpo físico e espiritual (alma e personalidade), oferecendo uma forma ampla de prevenção e humanização4, enquanto a doença é a falta de conexão com o seu Eu espiritual.

Bach desenvolveu 38 essências florais que estão subdivididas em sete grupos, que atuam de acordo com a queixa emocional do indivíduo:

Característica Florais
Medo Rock Rose, Mimulus, Cherry Plum, Aspen e Red Chestnut
Indecisão Cerato, Scleranthus, Gentian, Gorse, Hornbeam e Wild Oar
Desinteresse pelas circunstâncias atuais Clematis, Honeysuckle, Wild Rose, Olive, White Chestnut, Mustard e Chestnut Bud
Solidão Water Violet, Impatiens e Heather
Sensíveis demais às opiniões alheias Agrimony, Centaury, Walnut e Holly
Desalento e desespero Larch, Pine, Elm, Sweet Chestnut, Star of Bethlehem, Willow, Oak e Crab Apple
Excessiva preocupação com o bem estar do outro Chicory, Vervain, Vine, Beech e Rock Water

Fonte: Jesus EC, Nascimento MJP, 2005,p. 32-371

Além dos florais citados, existe também o “Rescue Remedy”6 usado somente em casos de urgência e situações que envolvem grandes traumas. Essa essência é composta por cinco dos florais citados acima: Clematis, Cherry Plum, Impatiens, Rock Rose e Star of Bethlehem6.

Os florais de Bach são reconhecidos como uma Terapia Integrativa Complementar pela Organização Mundial da Saúde7,14. Embora a terapia floral ainda não esteja dentro da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do Ministério da Saúde, alguns municípios brasileiros já a ofertam. Em Belo Horizonte, o Hospital Sofia Feldman possibilita que recém-nascidos sejam tratados com florais8. Os municípios de Contagem9 e Recife10também já ofertam a terapia floral pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Quando a PNPIC foi aprovada, em 2006, poucas práticas eram ofertadas11,12. Atualmente, são 19 práticas integrativas e complementares no SUS, dentre elas: arteterapia, meditação, reiki, homeopatia, medicina chinesa e acupuntura13. O Ministério da Saúde tem estimulado que os estados e municípios incorporem cada vez mais práticas integrativas nos seus centros de saúde10, o que possibilitou a oferta da terapia floral em alguns locais.

A prescrição das essências florais não substitui o tratamento tradicional e é recomendado que seja realizada por um terapeuta floral14. Por ser uma medicina complementar, pode ser administrada concomitantemente aos medicamentos alopáticos (medicamentos tradicionais) e pode ser de uso oral ou tópico. A Floralterapia é uma atividade regulamentada e reconhecida como habilitação farmacêutica pela Resolução nº 611, de 29 de maio de 2015 do Conselho Federal de Farmácia (CFF)15.

Existem muitas controvérsias em relação à eficácia das essências florais. Estudos mostraram que o uso dessas essências foi eficaz para redução da ansiedade16 e do estresse17. Além disso, foi eficaz no controle da glicemia, triglicérides e aumento dos níveis de HDL (popularmente conhecido como “colesterol bom”) no sangue de ratos Eighteen Wistar 18. Embora estudos em animais não sejam suficientes para comprovar a eficácia de uma substância em humanos, eles são importantes para indicar que as essências florais não geram “efeito placebo” (benefícios que derivam de expectativas positivas do paciente e não do mecanismo fisiológico do tratamento19). Isso porque, uma vez que os animais não possuem consciência de que estão sendo tratados, eles não são susceptíveis a esse efeito.

Por outro lado, há pesquisas em que não foi observado benefício com o uso das essências florais, como por exemplo, em pacientes que sofrem de transtornos mentais20 comuns e idosos que sofrem de baixa autoestima21.

Embora existam estudos científicos que comprovem a eficácia das essências florais16,17,18, muitos membros da comunidade científica se apresentam resistentes em relação ao seu uso, devido ao fato de não possuírem um princípio ativo em sua composição. Outro fator que influencia a discussão é o pequeno número de publicações e dados disponíveis na literatura científica sobre o assunto.

Para auxiliar a compreensão sobre a terapia floral e sua eficácia para além dos parâmetros estabelecidos pela academia, citamos a consideração da professora Valéria B. Magalhães, apresentada no prefácio do livro Vozes do Silêncio22:

“Ciência é apenas uma forma de conhecimento, nem melhor nem pior que outras. Considerando que em sua base está o critério da refutação, ela não é neutra e tampouco infalível.”

Colaboração:

Elaine Cristina Coelho Baptista – farmacêutica, terapeuta floral e atual vice-presidente do Conselho Regional de Farmácia de Minas Gerais.

Referências Bibliográficas

  1. Jesus EC. Nascimento MJP. Florais de Bach: uma medicina natural na prática. Rev Enferm UNISA [Internet] 2005[acesso em em 2017 set 05]; 6: 32-7. Disponível em: http://www.ufjf.br/proplamed/files/2014/04/artigo-4.pdf
  2. Ferreira MZJ. Flower essences: measurements of its vitality in living systems. Digital Library-USP. 2007-05-15,105:94-98. DOI 10.11606/D.7.2007.tde-20042007-134835
  3. Neves JCP. A Integralidade na Terapia Floral e sua Possibilidade de Inserção no Sistema Único de Saúde [Dissertação] [Internet] São Leopoldo: Universidade do Vale do Rio dos Sinos; 2007. [acesso em 2017 set 05]. Disponível em: http://www.repositorio.jesuita.org.br/bitstream/handle/UNISINOS/2942/integralidade%20na%20terapia%20floral.pdf?sequence=1&isAllowed=y
  4. Galli KSB, Scaratti M, Diehl DA, Lunkes JT, Rojahn D, Schoeninger D. Saúde e Equilíbrio Através das Terapias Integrativas: Relato de Experiência. Revista de Enfermagem [Internet]. 2012 [acesso em 2017 set 05];8(8):245-255. Disponível em:http://revistas.fw.uri.br/index.php/revistadeenfermagem/article/view/491/896
  5. Arruda APCCBN. Efetividade dos florais de Bach no bem estar espiritual de estudantes universitários: ensaio clínico randomizado duplo cego. 2012. 130 f. [doutorado] – Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho, Faculdade de Medicina de Botucatu, 2012. Disponível em: http://hdl.handle.net/11449/106069.
  6. Howard J. Os Remédios Florais de Doutor Bach – Passo a Passo. São Paulo: Editora Pensamento; 1990. [acesso em 2017 set 05] Disponível em:
    https://books.google.com.br/books?hl=pt-BR&lr=&id=P62s8aIZdFUC&oi=fnd&pg=PA9&dq=constitui%C3%A7%C3%A3o+rescue+remedy&ots=YfDo27N6Ij&sig=xTTM9p5Fl6IxkimKbYGj7dmYTu4#v=onepage&q&f=false
  7. Forbes H A W. Selected Individual Therapies; em Bannerman et al., Traditional Medicine and Health Care Coverage, World Health Organization – WHO, 1983
  8. Hospital Sofia Feldman. NT Integrativas e Complementares [Internet]. [acesso em 2017 set 05]. Disponível em: http://www.sofiafeldman.org.br/atencao-a-mulher/nt-integrativas/
  9. Prefeitura de Contagem. Legislação [Internet]. Contagem; 2017. [acesso em 2017 set 05]. Disponível em: http://www.contagem.mg.gov.br/?se=legislacao
  10. Portal da Saúde. Cuidado Integral no SUS [Internet]. 2012 fev 03 [acesso em 2017 set 05]. Disponível em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/noticias.php?conteudo=_&cod=2304
  11. Biblioteca Virtual em Saúde. Aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde [Internet]. 2006 may 03. [acesso em 2017 set 05]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt0971_03_05_2006.html
  12. Ministério da Saúde. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS [Internet]. 2ª edição. Brasília – DF; 2015. [acesso em 2017 set 05]. Disponível em:
    http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_praticas_integrativas_complementares_2ed.pdf
  13. Brasil. Ministério da Saúde. Diário Oficial da União, de 28 de março de 2017. Inclusão de terapias complementares [internet]. [acesso em 2017 set 12]. Disponível em: http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/servlet/INPDFViewer?jornal=1&pagina=68&data=28/03/2017&captchafield=firistAccess
  14. Florais de Minas. Perguntas Frequentes sobre a Terapia Floral e sobre o Sistema Florais de Minas [Internet]. Minas Gerais; 2015. [acesso em 2017 set 12]. Disponível em:
    http://www.floraisdeminas.com.br/wp-content/uploads/2015/12/Perguntas-Frequentes-Florais-de-minas.pdf
  15. Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo. Resolução nº 611, de 29 de maio de 2015. [Internet] São Paulo; 2015 [acesso em 31/10/2017]. Disponível em: http://portal.crfsp.org.br/index.php/juridico-sp-42924454/legislacao/6687-resolucao-n-611-de-29-de-maio-de-2015.html
  16. Salles LF, Silva MJP. Efeito das essências Florais em indivíduos ansiosos. Acta paul. Enferm. Vol.25 no.2 São Paulo 2012. DOI http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002012000200013
  17. Soratto MT, Botelho SH. A terapia floral no controle do estresse do professor enfermeiro. SAÚDE REV [internet]. Piracicaba, 2012 [acesso em 2017 set 12]  V. 12, n. 31, p. 31-42. Disponível em: https://www.metodista.br/revistas/revistas-unimep/index.php/sr/article/view/1055/934
  18. Resende MMC, Costa FEC, Gardona RGB, Araújo RG, Mundim FGL, Costa MJC. Preventive use of Bach flower Rescue Remedy in the control of risk factors for cardiovascular disease in rats. Complementary Therapies in Medicine. 2014; 22(4):719-723. DOI https://doi.org/10.1016/j.ctim.2014.06.008
  19. Teixeira M. Placebo, um mal-estar para a medicina: notícias recentes. Rev. latinoam. psicopatol. fundam. v.11 n.4 São Paulo dez. 2008. DOI http://dx.doi.org/10.1590/S1415-47142008000400011
  20. Arruda APCCBN. Efetividade dos Florais de Bach no Bem Estar Espiritual de estudantes universitários: Ensaio clínico randomizado duplo cego. [tese] [internet]. Botucatu: Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP; 2012. [acesso em 2017 set 12]. Disponível em: https://repositorio.unesp.br/bitstream/handle/11449/106069/arruda_apccbn_dr_botfm.pdf?sequence=1
  21. Cozin SK. Idosos e Florais de Bach: em busca do restabelecimento da auto-estima [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem; 2009. DOI 10.11606/D.7.2009.tde-11012010-120308.
  22. João Epifânio Regis Lima. Vozes do silêncio. Cultura Científica: ideologia E Alienação No Discurso Sobre Vivissecção [Internet]. São Paulo: Instituto Nina Rosa; 2008 [acesso em 25/09/2017]. Disponível em: https://www.anda.jor.br/wp-content/themes/anda-novo/downloads/vozes_do_silencio_net.pdf

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22/abr/2018

Exames preventivos para a detecção precoce do câncer de mama: a prática versus a evidência

Mamografia: Benefício ou Risco?

Pesquisadora: Daniela RG Junqueira

Parte IV – Conclusão

O rastreamento do câncer de mama com mamografia traz benefícios e riscos e não há evidências de qualidade que comprovem a redução da mortalidade por câncer de mama e da mortalidade geral. Essa revisão sobre as evidências dos benefícios e riscos da realização da mamografia motivou a atualização das diretrizes clínicas em território canadense. A recomendação para a realização do rastreamento com mamografia a cada dois anos em mulheres entre 50 e 74 anos foi mantida. No entanto, foi adicionado de forma objetiva o fato de que as evidências que suportam essa recomendação são fracas, com qualidade moderada a baixa9. A revisão dessas diretrizes é um passo importante numa direção de equilíbrio entre a prática preconizada e a atualização das evidências científicas, afastando-se da atitude predominante de que uma mulher que não realiza o rastreamento é irresponsável 10.

A Agenda Estratégica para o Controle do Câncer de Mama no Brasil11, lançada em março de 2011, parece considerar evidências científicas pontuais e adotar outra interpretação das revisões sistemáticas realizadas no âmbito da Colaboração Cochrane3,5. O plano do governo brasileiro, que objetiva fortalecer a rede de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer de colo do útero e de mama, exacerba os benefícios da mamografia e centraliza nesse método as ações do programa de prevenção do câncer de mama no país. Apesar disso, a Agenda Estratégica para o Controle do Câncer de Mama no Brasil11 reafirma a importância da palpação das mamas pela mulher sempre que ela se sentir confortável, valorizando a importância do autoconhecimento corporal e da atenção da mulher ás alterações em sua mama. O exame clínico das mamas, realizado por profissional de saúde qualificado, é também ação de importância enfatizada. As recomendações preconizam a realização da mamografia em mulheres entre 50 e 69 de idade a cada dois anos, além do exame clínico das mamas anual. Para mulheres com idade entre 40 e 49 anos é recomendado o exame clínico das mamas anual e a realização de mamografia em caso de alteração detectada ao exame. Grupos de risco para o câncer de mama recebem a recomendação de realizar exame clínico das mamas e mamografia anuais a partir dos 35 anos.

No Brasil, portanto, prevalecem as perspectivas exclusivamente benéficas da realização da mamografia como exame preventivo. Não desconsiderando a importância desse exame diagnóstico, e a necessidade de oferecer acesso a ele pelo Sistema Único de Saúde nas situações em que sua realização oferece mais benefícios do que riscos, a evolução dos conhecimentos a respeito de sua utilização na prevenção do câncer de mama não pode ser ignorada. A pergunta se repete: se as práticas em sáude atualmente realizada foram desenvolvidas sob a luz do conhecimento científico, por que novas evoluções desse conhecimento são rejeitadas em prol das práticas arraigadas? Em qual alternativa o risco é maior?

Mais informações:

Informativo produzido pelo Centro Nórdico da Cochrane (The Nordic Cochrane Centre) e traduzido para o Português (Portugal) está disponível em http://www.cochrane.dk/ (Rastreio do cancro da mama através de mamografia).

Em breve estará disponível uma versão em Português (Brasil).

Referências:
1. Brasil. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Programa nacional de controle do câncer de mama [Internet]. Disponível: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_controle_cancer_mama/deteccao_precoce. Acessadoem: 26 Novembro 2012.
2. Vainio H, Bianchini F, eds. IARC Handbooks of Cancer Prevention. Volume 7. Breast Cancer Screening. Lyon: IARC Press, 2002. [: ISBN 92–832–3007–8]
3. Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2011 (1). Art. No.: CD001877.pub4.
4. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012; 380: 1778–86
5. Gøtzsche PC. Mammography screening leaflet [Internet]. The Nordic Cochrane Centre; 2012. Disponível: http://www.cochrane.dk/. Acessadoem: 26 Novembro 2012.
6. Higgins J, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0. The Cochrane Collaboration; 2011.
7. The Cochrane Collaboration. The Nordic Cochrane Centre’s comments on “Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012 Oct 30.” [Internet]. Disponível: http://www.cochrane.dk/screening/comments-on-UK-panel.htm. Acesso em: 17 Dezembro 2012.
8. Zahl PH, Gøtzsche PC, Mæhlen J. Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening program; a cohort study. Lancet Oncol 2012; 12 (12):1118-1124
9. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Screening for Breast Cancer [Internet]. Disponível: http://canadiantaskforce.ca/guidelines/2011-breast-cancer/. Acessado em: 17 Dezembro 2012.
10. Gøtzsche PC. Time to stop mammography screening? CMAJ, 2011; 183 (17): 1957-8
11. Brasil. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Agenda Estratégica para o Controle do Câncer de Mama no Brasil – Eixos e ações prioritários para o controle do câncer de mama no Brasil [Internet]. Disponível: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_controle_cancer_mama/agenda-

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22/abr/2018

Novas pesquisas para o controle da Doença de Parkinson

Pesquisadora: Érika Paz S Santos

Fonte: Google Imagens

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Descrita pela primeira vez em 1817 por James Parkinson, a Doença de Parkinson é uma patologia que acarreta principalmente alterações motoras nos indivíduos devido a morte de neurônios dopaminérgicos localizados na substância negra1,2. A deficiência de neurotransmissores, especialmente a dopamina, afeta diversas áreas do sistema nervoso central à medida que a doença progride, prejudicando a capacidade de controle dos movimentos normais no organismo e gerando sinais não motores, como depressão, ansiedade, distúrbios do sono, disfunção cognitiva, hipotensão ortostática, entre outros. As manifestações clínicas mais comuns da Doença de Parkinson são: tremor de repouso, rigidez muscular, lentidão durante os movimentos (bradicinesia) e instabilidade postural (postura encurvada e flexionada para frente)2,3.

O tratamento da Doença de Parkinson visa reduzir a progressão da doença e o controle dos sinais e sintomas. A carbidopa+levodopa (Sinemet®) é considerada o fármaco inicial e mais efetivo para o tratamento sintomático, controlando principalmente a rigidez e a bradicinesia1. Contudo, com a progressão da doença e uso prolongado desse medicamento, há o surgimento de discinesia (tremores repetitivos e involuntários), que acarreta piora funcional aos pacientes1,4,5. Uma alternativa para controlar essas complicações motoras é reduzir a dose de carbidopa+levodopa e associar outros medicamentos ao tratamento, como cloridrato de amantadina (Mantidan®), dicloridrato de pramipexol (Sifrol®) e entacapona (Comtan®), comercializados no Brasil1,6. Porém, a efetividade desses medicamentos em longo prazo é incerta e seus efeitos adversos são significativos (alucinações, confusão mental, anorexia, sonolência diurna excessiva, entre outros), o que leva a interrupção do uso em muitos tratamentos1.

Pesquisas recentes têm buscado estratégias para minimizar os efeitos colaterais do tratamento prolongado com a carbidopa+levodopa. Estudos pré-clínicos sugerem que o controle da discinesia pode ser alcançado com a possível regulação da quantidade de óxido nítrico no cérebro, um neurotransmissor capaz de modular a atividade de outros neurotransmissores, como a dopamina4,7. Duas substâncias são alvo desse estudo: o composto 7-nitro-indazol (7-NI) e o corante azul de metileno, capazes de inibir a produção e a ação do óxido nítrico, respectivamente4. A aplicação do 7-NI em ratos resultou em menor quantidade do óxido nítrico e desaparecimento da discinesia, com recuperação de quase 100% dos movimentos normais4,8. A utilização do azul de metileno também levou a regressão da discinesia, pela possível redução da disponibilidade de óxido nítrico no sistema nervoso4. Apesar dos resultados positivos, essas pesquisas ainda não foram conduzidas em humanos e devem ser analisadas com cautela, pois na discinesia há o envolvimento de vários neurotransmissores e o controle da produção de óxido nítrico se dá por diversos mecanismos fisiológicos, sendo sua ação difusa no organismo4,7.

Outros estudos avaliam a utilização da terapia genética para a redução dos tremores dos pacientes com Doença de Parkinson avançada, nos quais o tratamento habitual com fármacos precursores da dopamina já não produz resultados significativos. Trata-se da inserção de genes funcionais em células com defeitos genéticos, podendo aumentar ou reduzir a expressão deles. Esse procedimento é realizado por vetores virais cujos genes essenciais para a replicação do seu genoma foram removidos, permitindo que eles transfiram seu material genético para o núcleo das células hospedeiras sem a capacidade de se replicar nelas, não apresentando patogenicidade. A técnica utilizada na Doença de Parkinson consiste na injeção cirúrgica de genes nas células da região neuronal envolvida na síntese da dopamina, de forma a induzir sua produção. Os resultados desses estudos em animais mostraram redução da discinesia quando comparado ao tratamento convencional com carbidopa+levodopa e os ensaios clínicos de fase I e II estão em avaliação, pois, embora benéficas, as melhorias funcionais ainda são modestas quando comparadas ao efeito de placebo9,10. O que torna a Doença de Parkinson um alvo para a terapia genética é sua causa definida e sua característica neurodegenerativa progressiva, não tratada adequadamente com as intervenções farmacológicas disponíveis.

Fonte: Google imagens

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O desenvolvimento de pesquisas alternativas como essas é de grande importância para o controle dos sintomas da Doença de Parkinson. Problema de saúde pública preocupante, a doença acomete principalmente pessoas a partir dos 60 anos de idade, parcela crescente da população, e é uma das principais causas de incapacidade motora nessas pessoas2,3. A redução da qualidade de vida provocada causa graves problemas sociais, como: elevado risco de quedas devido as alterações posturais, acarretando em maior número de fraturas e intervenções de saúde; redução das atividades diárias exercidas dos pacientes, levando a diminuição da mobilidade e aumento da limitação física; depressão e isolamento social11. A doença acomete mais de quatro milhões de pessoas em todo o mundo12, ocasionando impacto financeiro elevado. O custo mundial com medicamentos antiparkinsonianos por ano ultrapassa os 11 bilhões de dólares, sendo o tratamento de pacientes na fase avançada da doença cerca de 3 a 4 vezes mais caro1.

Referências
1 Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Doença de Parkinson. Portaria Nº 228, de 10 de maio de 2010. Brasília; 2010. p. 1-19.
2 Standaert DG, Roberson ED. Tratamento dos distúrbios degenerativos do sistema nervoso central. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 12 ed. AMGH. Porto Alegre; 2012. p. 610-619.
3 Wirdefeldt K; et al. Epidemiology and etiology of Parkinson’s disease: a review of the evidence. Eur J Epidemiol. 2011;26:S1–S58. DOI 10.1007/s10654-011-9581-6
4Bicudo F. Movimentos sob controle – Compostos parecem reduzir um grave efeito colateral do tratamento do Parkinson. FAPESP [internet]. 2013 [acesso em 2014 jan 6]; 214: 50-53. Disponível em: http://revistapesquisa.fapesp.br/2013/12/18/movimentos-sob-controle/
5 Niccolini F, Loane C, Politis M. Dyskinesias in Parkinson’s disease: views from positron emission tomography studies. European Journal of Neurology. 2014; 1-11. DOI: 10.1111/ene.12362
6 Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).Medicamentos Genéricos Registrados. Brasília, 2014 mar. 6. [acesso em 2014 março 21]. Disponível em: http://s.anvisa.gov.br/wps/s/r/cR7o
7 Lorenc-Koci E, Czarnecka A. Role of nitric oxide in the regulation of motor function. Pharmacological Reports. 2013; 65: 1043-1055. ISSN 1734-1140
8 Del-Bel E; et al. Counteraction by Nitric Oxide Synthase Inhibitor of Neurochemical Alterations of Dopaminergic System in 6-OHDA-Lesioned Rats Under L-DOPA Treatment. Neurotox Res. 2013; 25: 33-44. DOI 10.1007/s12640-013-9406-3
9 Palfi S; et al. Long-term safety and tolerability of ProSavin, a lentiviral vector-based gene therapy for Parkinson’s disease: a dose escalation, open-label, phase 1/2 trial. The Lancet. França, 2014; 1-9.
10 Coune PG, et al. Parkinson’s disease: gene therapies. Cold Spring Harb Perspect Med. Apr 2012; 2(4): a009431. DOI 10.1101/cshperspect.a009431.
11 Camargos, ACR, et al. O impacto da Doença de Parkinson na qualidade de vida: uma revisão de literatura. Rev. Bras. Fisioter. 2004; 8: 267-272. ISSN 1413-3555
12 Dorsey ER, et al. Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations, 2005 through 2030. Neurology. 2007;68: 384– 386. DOI 10.1212/01.wnl.0000247740.47667.

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22/abr/2018

Políticas e práticas de saúde que ignoram a ciência: o caso da gripe e do Tamiflu® no Brasil

Pesauisadora: Daniela RG Junqueira

No ano de 2013 o Ministério da Saúde do Brasil veiculou nas rádios do país um chamado afirmando que a gripe mata e que o governo estava agindo contra esse problema oferecendo o medicamento Tamiflu® gratuitamente nos postos de saúde. A matéria também afirmava que todo o brasileiro com sintomas de gripe deveria procurar o posto de saúde.

tamiflu

O rádio deixou uma pontada de tristeza ao veicular o anúncio do Ministério da Saúde do Brasil afirmando que a gripe mata e que o medicamento contra a gripe está disponível gratuitamente nos postos de saúde. A tristeza brota das várias reflexões forçadas pelo anúncio, perguntas que ficam sem respostas diante do conhecimento em saúde e de evidências científicas consideradas internacionalmente, mas ignoradas neste país. A tristeza brota também da imagem de postos de saúde e hospitais despreparados e sucateados, incapazes de prestar socorro para suas atribuições básicas, e que provavelmente passarão a receber inúmeros desinformados em busca da milagrosa solução oferecida por esse Ministério.

A gripe ou influenza é uma infecção causada por vírus e, em geral, uma condição benigna de duração limitada, cerca de 7 a 10 dias. Em condições ocasionais, problemas associados à gripe, especialmente em pessoas vulneráveis como idosos, crianças e gestantes, podem precipitar quadros de desidratação e infecções bacterianas das vias aéreas que necessitem de atenção médica. Não existe tratamento medicamentoso para a gripe. Nem antibióticos nem a irracional disponibilidade de medicamentos antigripais, antitussígenos e afins, nas farmácias do nosso país têm ação curativa sobre a gripe.

Em 2009, diante do anúncio da circulação de uma nova variante do vírus causador da gripe na população, conhecida como gripe suína, foi disseminado o uso de um medicamento supostamente desenvolvido para o tratamento da gripe, o chamado oseltamivir (Tamiflu®). A gripe suína caracteriza-se pela variante A/H1N1, que atualmente circula na população com as variantes A/H3N2 e B. A influenza A/H1N1 foi dita pandêmica e diversos governos investiram elevados recursos financeiros com estoques do medicamento oseltamivir temendo uma tragédia de proporções não vistas desde a pandemia de gripe ocorrida em 1918, que dizimou milhões de pessoas no mundo todo. Vale lembrar que nos anos da década de 20 não haviam disponíveis nem antibióticos nem metade do arsenal terapêutico existentes na atualidade, e o tratamento médico e as condições de vida eram infinitamente inferiores, sem falar da fome que grassava na Europa no fim da I Grande Guerra. Apesar da influenza H1N1 ter demonstrado um perfil de morbimortalidade diferenciado (mais letal entre crianças, adultos jovens e grávidas) o vírus comportou-se como um vírus de influenza sazonal tendo, inclusive, sofrido novas recombinações com outros vírus circulantes. Assim, o caráter pandêmico, bem como a temida virulência e letalidade, não se confirmaram e o alerta pandêmico foi posteriormente suspenso.

Obviamente que a menor letalidade do vírus daquela esperada não justificaria uma postura inativa dos sistemas de saúde. De fato, a gripe é uma doença endêmica, ou seja, que ocorre na população todos os anos em todos os períodos, e a monitorização e prevenção devem ser uma constante. Parte relevante desse trabalho tem sido realizada por respeitáveis organizações internacionais no que tange o estudo e monitorização dos efeitos do medicamento pivô dos alardes pandêmicos do ano de 2009: o oseltamivir (Tamiflu®). O oseltamivir é um inibidor de neuraminidase que, por diversas ações no organismo humano, pode reduzir os sintomas da influenza. Atualmente, está disponível também o zanamivir, medicamento da mesma classe terapêutica.

No estudo da eficácia e segurança do oseltamivir e zanamivir, a análise de todos os estudos já publicados sobre esses medicamentos demonstra que, de um grande volume de publicações de diversas naturezas, somente 46 estudos podem ser considerados científicos, mas em sua maioria são avaliados como de baixa qualidade (não confiáveis). Uma investigação utilizando os documentos oficiais da regulamentação do comércio do oseltamivir em diversos países demonstrou que somente 25 estudos científicos de toda a literatura publicada sobre o medicamento possuem qualidade apropriada para uma análise de eficácia e segurança, adequada às diretrizes internacionais para a comercialização de medicamentos. Todos os estudos, mesmo os considerados de qualidade, foram financiados pelos laboratórios produtores; a maioria foi realizada somente em adultos e uma pequena proporção em idosos e pessoas com problemas respiratórios.

Os órgãos reguladores da Inglaterra, Estados Unidos, Europa e Japão apoiaram a necessidade do estudo sobre a eficácia e segurança do oseltamivir e zanamivir disponibilizando informações que puderam completar aquelas insuficientes nos estudos científicos encontrados. No entanto, os autores do estudo da eficácia do oseltamivir e zanamivir foram incapazes de obter o conjunto completo de relatórios de estudos clínicos ou a verificação dos dados do fabricante do oseltamivir (Roche), apesar das cinco solicitações realizadas entre Junho de 2010 e Fevereiro de 2011. Assim, devido à ausência de dados adequados e confiáveis, somente uma análise da minimização dos sintomas da gripe pelo medicamento e da redução no número de hospitalizações pôde ser realizada. Foi demonstrada uma redução de menos de um dia (de 7 dias para 6,3 dias) para o alívio dos sintomas da gripe comparando o oseltamivir com placebo em adultos, mas os efeitos em crianças foram incertos. Não foi encontrado efeito dos medicamentos sobre a hospitalização ou complicações da gripe (pneumonia ou bronquite). No entanto, existem evidências sugerindo que ambos os medicamentos estão associadas a efeitos adversos, sendo náuseas e vômitos relacionados ao uso de oseltamivir, e o provável desenvolvimento de asma pelo uso de zanamivir. Há também relatos de elevação de eventos psiquiátricos com o uso de oseltamivir no tratamento da influenza. Destaca-se que a agência reguladora de medicamentos dos Estados Unidos (Food and Drug Administration) descreve o desempenho desses medicamentos como modesto.

Diante desses dados, talvez minha tristeza possa agora estar justificada. Como profissional de saúde, professora e pesquisadora, faço meu dever de casa: estudo, me atualizo, e me baseio em informações científicas de qualidade em minhas ações profissionais e na formação de meus estudantes. As autoridades do meu país, no entanto, parecem insistir na contramão. Como se já não bastasse o descaso com o nosso sistema público de saúde, que podemos assistir na televisão por meio das filas de um povo desinformado, que tanto sofre, e que continuará sofrendo enquanto essas forem as decisões de saúde e política do país.

“A maioria das pessoas assume que, quando visita o seu médico, recebe conselhos imparciais de um especialista com base na melhor pesquisa científica atual.”

David Tovey

Referências:

World Health Organization (WHO). Global Alert and Response. Disponível: http://www.who.int/csr/disease/swineflu/frequently_asked_questions/levels_pandemic_alale/en/index.html. Acesso em 04 de agosto de 2011.

U.S. Department of Health & Human Services. H1N1 Influenza: The Year in Review. Disponível: http://flu.gov/firstyear/index.html. Acesso em 04 de agosto de 2011.

World Health Organization (WHO). H1N1 in post-pandemic period. Accessed: 04 August 2011. Disponível: http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2010/h1n1_vpc_20100810/en/index.hhtm. Acesso em 04 de agosto de 2011.

Novella S, Gorski DH, Ingraham P. WHO, H1N1, and Conflicts of Interest. Science-Based Medicine. Disponível: http://www.sciencebasedmedicine.org/index.php/who-h1n1-and-conflicts-of-interest/. Acesso em 04 de agosto de 2011.

Donaldson LJ, Rutter PD, Ellis BM et al. Mortality from pandemic A/H1N1 2009 influenza in England: public health surveillance study. BMJ 2009;339:b5213.

Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Heneghan CJ, Hama R, Thompson MJ. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 1. Art. No.: CD008965. DOI: 10.1002/14651858.CD008965.pub3.

Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, Thompson MJ, Spencer EA, Onakpoya I, Mahtani KR, Nunan D, Howick J, Heneghan CJ. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD008965. DOI: 10.1002/14651858.CD008965.pub4.

The Cochrane Collaboration. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Disponível: http://www.cochrane.org/features/neuraminidase-inhibitors-preventing-and-treating-influenza-healthy-adults-and-children. Acesso em 04 de agosto de 2011.

The Cochrane Collaboration: Cochrane Summaries. A review of unpublished regulatory information from trials of neuraminidase inhibitors (Tamiflu – oseltamivir and Relenza – zanamivir) for influenza. Disponível: http://summaries.cochrane.org/CD008965/a-review-of-unpublished-regulatory-information-from-trials-of-neuraminidase-inhibitors-tamiflu-oseltamivir-and-relenza-zanamivir-for-influenza. Acesso em 04 de agosto de 2011.

Tovey D. Why the Public Accounts Committee Report on Tamiflu Is Important for Us All. Blogs, Huffingtonpost. Disponível: http://www.huffingtonpost.co.uk/dr-david-tovey/tamiflu-report_b_4535688.html?utm_source=All+authors&utm_campaign=4e22be0468-Cochrane_Connect_February_20142_20_2014&utm_medium=email&utm_term=0_fa653271d6-4e22be0468-102843157. Acesso em 18 de março de 2014.

The Cochrane Collaboration. Tamiflu & Relenza: how effective are they?. Disponível: http://www.cochrane.org/features/tamiflu-relenza-how-effective-are-they?utm_source=cochrane&utm_medium=some&utm_term=tamiflu&utm_content=pr&utm_campaign=tamiflu2014. Acesso em 11 de abril de 2014.


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22/abr/2018

Doenças cardiovasculares e o tratamento da hipertensão arterial em pacientes acima de 80 anos

Pesquisadora: Raissa Carolina Fonseca Cândido

O aumento da expectativa de vida e decorrente envelhecimento da população tem contribuído para o crescimento do número de prescrições de medicamentos destinadas a idosos, o que faz com que os cuidados clínicos direcionados a esses pacientes recebam maior importância¹. No Reino Unido, em 2003, 35% das receitas dispensadas foram para pacientes com 60 anos ou mais². E embora no Brasil não existam estatísticas dessa natureza é sabido que o consumo de medicamentos pela população idosa é alto.

Entre as doenças mais prevalentes com o aumento da idade estão as cardiovasculares, tais como hipertensão arterial sistêmica (HAS), doença coronariana, insuficiência cardíaca crônica e fibrilação atrial crônica. Assim, os medicamentos para tratar essas doenças estão entre os mais prescritos para os idosos, razão pela qual são também responsáveis por grande parte das reações adversas sofridas por esses pacientes4. Entretanto, assim como crianças e gestantes, os idosos geralmente não são incluídos nos ensaios clínicos realizados para avaliar a eficácia de medicamentos e embora o comportamento farmacocinético e farmacodinâmico seja modificado com o envelhecimento, o uso de medicamentos em idosos é baseado em evidências obtidas em pacientes mais jovens1,3.

Nesse contexto, recomenda-se a valorização de algumas considerações importantes para a prescrição de medicamentos ao tratar doenças cardiovasculares em pacientes idosos. São elas: considerar todas as informações obtidas na anamnese, estabelecer quais serão as metas do tratamento, compreender e utilizar de forma racional as evidências científicas disponíveis, observar atentamente os efeitos adversos, avaliar possibilidade de interações entre os medicamentos já utilizados pelo paciente e os novos que serão prescritos, evitar prescrever mais de um medicamento simultaneamente, reavaliar a prescrição regularmente e adotar uma abordagem multidisciplinar4.

Fonte: Google Imagens

Em geral, os medicamentos que agem no sistema cardiovascular atuam no controle de sintomas, na prevenção de doenças cardiovasculares e no aumento da expectativa de vida. Assim, em um idoso que não apresenta outras doenças e agravos, todos os três objetivos podem ser motivadores para o tratamento farmacológico. Contudo, é imprescindível que sejam avaliadas as prioridades, os objetivos, os riscos e benefícios do tratamento medicamentoso em idosos com uma ou mais comorbidades e limitações funcionais, e que haja concordância entre prescritor e paciente a respeito da estratégia terapêutica a ser adotada1,4.

O tratamento medicamentoso da HAS em idosos com 80 anos ou mais, por exemplo, merece atenção e o diagnóstico, em alguns casos, deve ser cuidadoso para se evitar o chamado overdiagnosis. O termo em inglês se refere ao diagnóstico (correto, porém dispensável) em pessoas assintomáticas, de doenças que não vão levá-las a morte precoce ou até mesmo ao aparecimento de sintomas, submetendo-as a tratamentos desnecessários que em alguns casos podem causar danos à saúde5. Refere-se ainda aos casos em que um conjunto de sintomas e experiências de uma pessoa é considerado passível de diagnóstico, tornando pessoas saudáveis com problemas de baixo risco em doentes para quem o diagnóstico será mais prejudicial do que benéfico5,6.

No caso da HAS em idosos com múltiplas morbidades ou comprometimento funcional, o overdiagnosis pode resultar em um tratamento que aumenta o risco de quedas, decorrentes da hipotensão postural provocada pelo uso de medicamentos, levando ao comprometimento das funções diárias do paciente. Diante disso, uma pressão arterial acima do valor normal pode ser aceita em pessoas com 80 anos ou mais, uma vez que as fraturas decorrentes de quedas por hipotensão postural, em sua maioria, provocam danos ainda mais graves para esses pacientes do que os eventos cardiovasculares provocados por uma hipertensão arterial monitorada, mas não tratada com medicamentos4. Outro aspecto a ser avaliado pelo prescritor é que, embora o aumento da pressão arterial esteja associado a um maior risco de acidente vascular cerebral, essa associação é atenuada com o aumento da idade7, reforçando a necessidade de que benefícios e malefícios devam ser considerados na escolha do tratamento mais adequado para esses pacientes.

É preciso cautela ao diagnosticar e tratar HAS ou qualquer outra doença cardiovascular em idosos, principalmente na população acima dos 80 anos. A inexistência de evidências diretas sobre a eficácia e segurança no uso desses medicamentos nessa faixa etária não deve ser uma justificativa para não prescrevê-los nos casos em que o tratamento medicamentoso possa melhorar a qualidade de vida do paciente. Contudo, qualquer intervenção farmacológica deve ser pensada cuidadosamente. O ideal é que o prescritor escolha o tratamento mais adequado para cada paciente individualmente, buscando minimizar o risco de danos¹.

Referências
¹ Kavanagh S, Knott L. Prescribing for the Older Patient. Patient 2011;241(7). [acesso 2014 abr 23]. Disponível em: http://www.patient.co.uk/doctor/Prescribing-for-the-Older-Patient.htm
² Department of Health. Prescriptions dispensed in the community: statistics for 1993–2003. London: Department of Health; 2004.
Fleg JL, Aronow WS, et al. Cardiovascular Drug Therapy in the Elderly: Benefits and Challenges. Nat. Rev. Cardiol. 2011;8(1):13-28.
4 Naganathan V. Cardiovascular drugs in older people. Aust Prescr 2013;36:190-4 . [acesso 2014 abr 4]. Disponível em:http://www.australianprescriber.com/magazine/36/6/190/4
Moynihan R, Doust J, Henry D. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ 2012;344:e3502.
Dartmouth Institute for Health Policy & Clinical Practice. Preventing Overdiagnosis – Winding back the harms of too much medicine[ acesso 2014 mai 21]. Disponível em: http://tdi.dartmouth.edu/initiatives/healthy-skepticism-programs/overdiagnosis/preventing-overdiagnosis-conference
Lawes CM, Bennett DA, et alBlood pressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke 2004;35:1024-1024

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22/abr/2018

Insônia – Farmacoterapia

No dia 25 de setembro apresentamos os benefícios e recomendações para o tratamento não farmacológico da Insônia. No entanto, quando o paciente não responde à terapia cognitiva comportamental (TCC) algumas classes de fármacos podem ser usadas2: benzodiazepínicos, agonistas do receptor benzodiazepínico, antidepressivos, anti-histamínicos e antipsicóticos. Os mais frequentemente prescritos para a insônia pertencem às classes dos benzodiazepínicos e hipnóticos-z (não benzodiazepínicos) e por isso os abordaremos neste texto.

Google Imagens

O tratamento farmacológico é baseado na duração e no tipo de insônia, e o acompanhamento do paciente é indispensável para monitorar o aparecimento de reações adversas e minimizar o risco de dependência ao fármaco3. Os benzodiazepínicos, como flurazepam, triazolam e estazolam, são recomendados para o tratamento em curto prazo. Eles reduzem o tempo de início do sono, aumentando o tempo total de sono e diminuindo o número de interrupções do mesmo4. Apresentam alto potencial de causar dependência e uma interrupção abrupta do seu uso pode levar a síndrome de retirada. Os sintomas mais frequentes dessa síndrome são: insônia rebote, aumento da frequência cardíaca, aumento da pressão arterial, tremor e agitação5. Se um benzodiazepínico for usado regularmente por duas semanas ou mais, ele deve ter sua dose reduzida gradativamente em vez de ser retirado subitamente4.

Idosos que fazem o uso de benzodiazepínicos requerem mais cuidados. As tentativas de retirada do fármaco podem ser mal sucedidas, sendo necessário manter o paciente medicado mesmo que em menor dosagem e com especial atenção para efeitos colaterais diurnos, como sonolência e diminuição do reflexo4.

Os hipnóticos-z são medicamentos mais recentes, sintetizados nos anos 80 e 90. Os fármacos zolpidem e zaleplona, exemplos de hipnóticos-z, têm mecanismo de ação semelhante: ambos são efetivos em reduzir o tempo para o início efetivo do sono5, porém têm meia-vidas distintas (tempo necessário para que a concentração do fármaco no sangue seja reduzida à metade). O zolpidem possui meia-vida de cerca de duas horas e atualmente é aprovado apenas para o uso imediato ao deitar. A zaleplona tem meia-vida de uma hora e é aprovada para uso imediato ao deitar ou se depois de passado algum tempo no leito o indivíduo não alcançar o sono efetivo (podendo ser utilizado até 4 horas antes da hora prevista para levantar). Os efeitos colaterais residuais dessas medicações também podem variar: a administração do zolpidem muito próxima do horário de despertar já se associou, por exemplo, à sedação matutina e amnésia anterógrada (dificuldade de recordar eventos após o uso da medicação)4. Os potenciais efeitos colaterais dos hipnóticos-z incluem: perda de memória, sonolência diurna, perda da coordenação motora (representando maior risco na condução de veículos ou máquinas) e quedas principalmente em usuários idosos7. Recomenda-se que ao retirar um hipnótico-z com meia-vida curta, após tratamento por longo período, substituí-lo primeiramente por um hipnótico de meia-vida longa e então reduzir as doses progressivamente. Isso justifica-se pelo fato de que os sintomas de abstinência de medicamentos com meia-vida longa podem ser mais tardios  do que nos medicamentos de meia-vida curta4.

Embora existam evidências que tanto os benzodiazepínicos como os hipnóticos-z possuem eficácia em curto prazo, os últimos apresentam maior aumento na qualidade do sono do indivíduo6.

Em agosto deste ano foi aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) o fármaco suvorexant (Belsomra®) para o tratamento da insônia. O suvorexant é um antagonista altamente seletivo do receptor de orexina, neuropeptídio misto que mantém os indivíduos acordados. Ele age alterando a sinalização da orexina no cérebro8 e, de acordo com o FDA, utilizar a menor dose eficaz pode reduzir os riscos de efeitos secundários (como sonolência na manhã seguinte). Belsomra® não foi comparado a outros medicamentos aprovados para o tratamento de insônia, por isso não se sabe se há diferenças na segurança e eficácia entre eles9. O medicamento deve estar disponível no mercado americano entre o final de 2014 ou início de 201510.

A insônia é um transtorno muito prejudicial à qualidade de vida e saúde do indivíduo, pois compromete a execução de inúmeras atividades, aumentando o risco de acidentes de trabalho, domésticos e de trânsito pela fadiga que pode provocar. Assim, deve-se estar atento aos seus sintomas, bem como aos possíveis efeitos adversos dos medicamentos utilizados em seu tratamento, já que os mesmos podem também provocar efeitos diurnos que prejudicam as atividades rotineiras. Valorizar o tratamento e realizá-lo de forma adequada e monitorada é fundamental para a melhoria na qualidade de vida dos pacientes.

*Insônia – Diagnóstico e terapia não farmacológica: http://cemedmg.wordpress.com/2014/09/25/insonia-diagnostico-e-terapia-nao-farmacologica/

Referências:

  1. Centro de Estudos do Medicamento, Cemed. Série Insônia – Diagnóstico e Terapia Não Farmacológica. 2014. Disponível em: http://cemedmg.wordpress.com/2014/09/25/insonia-diagnostico-e-terapia-nao-farmacologica/
  2. Mendelson WB, Roth T, Casella J et al. The treatment of chronic insomnia: drug indications, chronic use and abuse liability – Sumary of a 2001 new clinical drug evaluation unit meeting symposium. Sleep Med Ver. 2004
  3. Grupo de Trabajo de la Guía de Prática Clínicaa para el Manejo de Pacientes com Insomnio em Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Politica Social. Unidad de Evaluación de Tecnologias Sanitárias. Comunidad de Madrid. Guías de Praticas Clinicas em el SNS: UETS N° 2007/5-1. 2009. Disponível em: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_465_Insomnio_Lain_Entr_compl.pdf
  4. Goodman & Gilman. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. Artmed. Ed. 12, 457-479 . 2012
  5. POYARES, Dalva et al . Hipnoindutores e insônia. Rev. Bras. Psiquiatr. São Paulo, v. 27, supl. 1, May 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462005000500002&lng=en&nrm=iso&gt;. Acesso em: 25 de Agosto, 2014.
  6. Kupfer DJ, Reynolds CF. Management of insomnia. NEJM, 336: 341-346. 1997
  7. Información Farmacoterapéutica de la Comarca. ¿Como Prescribimos Hipnóticos? Cuestiones a tener em cuenta. V.13, n.6, 2005. Disponível em: http://www.osakidetza.euskadi.net/r85gkgnrl00/es/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_21_N_3.pdf
  8. [Bula de Remédio]. Merck. 2014. Disponível em: http://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/b/belsomra/belsomra_pi.pdf. Acesso em: 22 de Setembro, 2014.
  9. Food and Drug Administration, FDA. FDA approves new type of sleep drug, Belsomra. 13 Agosto, 2014. Disponível em: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm409950.htm. Acesso em: 25 de agosto de 2014.
  10. Drug Development Technology Market and Customer Insight. Belsomra (suvorexant) for Treatment of Insomnia, United States of America. Disponível em: http://www.drugdevelopment-technology.com/projects/belsomra-suvorexant-treatment-insomnia/. Acesso em: 15 de Setembro, 2014.

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